胃癌手术患者术后饮食营养相关的医嘱情况调研表

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第一部分 基础资料
住院号
    ____________
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
入院日期
日期    ____________
出院日期
日期    ____________
住院总天数
    ____________
术前
身高    ____________
体重    ____________
BMI    ____________
是否合并基础疾病
高血压
糖尿病
心血管疾病
其他
第二部分 疾病资料
入院诊断
    ____________
术前是否进行营养支持
肠内营养
肠外营养
联合营养
术前营养制剂
    ____________
手术名称
    ____________
手术方式
胃大部切除
全胃切除
手术日期
日期    ____________
血清白蛋白
术前    ____________
术后第一次    ____________
术后最后一次    ____________
禁食起止时间
开始    ____________
结束    ____________
禁水起止时间
开始    ____________
结束    ____________
流质饮食起止时间
开始    ____________
结束    ____________
胃肠减压起止时间
开始    ____________
结束    ____________
是否留置胃管
留置胃管起止时间
开始    ____________
结束    ____________
是否留置空肠造瘘管
空肠造瘘管起止时间
开始    ____________
结束    ____________
是否留置鼻肠管
鼻肠管起止时间
开始    ____________
结束    ____________
是否留置梗阻导管
梗阻导管起止时间
开始    ____________
结束    ____________
是否肠内营养
肠内营养起止时间
开始    ____________
结束    ____________
肠内营养方式
空肠造瘘管
鼻肠管
梗阻导管
肠内营养制剂
    ____________
肠外营养起止时间
开始    ____________
结束    ____________
肠外营养制剂
三升袋
卡文
其他

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