关于合肥市老年人异地养老意愿调查问卷
您的户籍所在地
本市
本省其他县市
外省市
第一部分 人口学特征
您的性别
男
女
您的年龄（周岁）
50-59
60-69
70-79
80岁以上
您的受教育程度
未上学
小学及以下
初中
中专或高中
大专
本科及以上
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
您（退休前）的职业：
无业
务农
个体户
机关、企事业单位
服务业工作人员
公务员
其他（请注明 ）
您每月收入约为：
2000元及以下
2001-3000
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
您目前的主要收入来源：
工作
退休金
子女供给
个人储蓄
政府救助
其他
您参加的医疗保险类型
没有
城镇职工
城镇居民
新型农村合作医疗
商业医疗保险
您是否参加了养老保险
否
是
您有几个子女
无
一个
两个
三个及以上
您与子女的关系如何？
非常好
比较好
一般
比较不好
非常不好
不适用（无子女）
您现在的居住情况：
和配偶居住
和子女居住
和配偶子女居住
自己独居
养老机构居住
其他
第二部分 现患疾病、健康状况
您目前患有的疾病有
高血压
糖尿病
脑卒中
心脏病
呼吸系统疾病
癌症
无任何疾病
其他
您觉得自己目前的身体健康状况如何
较差
一般
较好
目前您的生活自理状况如何
不具备生活自理能力
具备生活自理能力
您觉得自己目前的精神状况如何
较差
一般
较好
您每周锻炼身体的次数是多少
从来没有
1-2次
3次以上
第三部分 孤独感和社会支持
您是否会感到孤独
经常
有时候
很少
从不
您是否有关系比较密切，可以得到支持的朋友？
没有
有
您和邻居之间：
相互间从不关心
有些关心
大多数都很关心
在您遇到急难情况时得到的经济支持和解决问题的帮助来源主要是
无来源
亲属
邻居或朋友
同事或工作单位
官方团体或社会组织
在您遇到急难情况时，得到安慰和关心来源主要是
无来源
亲属
邻居或朋友
同事或工作单位
官方团体或社会组织
您否参加社会交往活动：
从不参加
偶尔参加
经常参加
总体来说，您对目前的生活是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
第四部分 异地养老意愿
您目前养老方式是：
未退休
家庭养老
社区居家养老
机构养老
您理想的养老方式：
家庭养老
社区居家养老
机构养老
您了解异地养老吗？
不了解
略微有些了解
比较了解
您是否愿意去外地养老？
是（下一题）
否
您愿意去外地养老的话，您希望的异地养老方式是
旅游观光形式
疗养度假形式
异地机构照料形式
与异地子女生活
重回出生地养老
从家庭角度出发，您愿意去外地养老的原因？
帮助外地子女照顾家庭
希望获得外地子女经济、精神照顾支持
希望落叶归根，重返出生地
其他
从家庭角度出发，您不愿意去外地养老的原因？
不想离开家
不想离开子女
外地没有亲戚朋友
需要照看孙辈
其他
从养老地角度出发，您愿意去外地养老的原因？
气候适宜、环境优美
住房便宜
生活消费水平低
交通便捷
离原居住地近
医疗水平高
养老服务好
从养老角度看，你不愿意去外地养老的原因？
外地安全问题
外地生活消费水平高
外地交通不方便
离家距离远
无法适应异地生活
没有熟悉的朋友
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