柳州市工人医院慢粒公益讲座调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷调查。

您的姓名

    ____________
您的性别
请输入您的手机号码
    ____________
您是否参加本次公益讲座
看当天情况
您的年龄:
    ____________
疾病名称
慢性粒性白血病-慢性期
慢性粒性白血病-加速期
慢性粒性白血病-急变期
其他
您目前正在服用那种TKI药物
伊马替尼(格列卫)
伊马替尼(昕维)
伊马替尼(格尼可)
尼洛替尼(达希纳)
达沙替尼(进口 施达赛)
氟马替尼(豪森昕福)
其他
目前药物治疗情况
最佳反应
警告
治疗失败
不清楚
目前服用的药物所致的不良反应中,您希望改善哪种?
水肿
肢体疼痛
皮疹
恶心、呕吐等肠胃反应
脱发
胸腔积液
无不良反应
其他
此次慢粒患教会,您最想了解什么内容?
关于生育
关于不良反应
关于停药
关于定期检测
关于换药
关于各项检测指标解读(如血常规、融合基因报告等)
关于饮食
关于什么是慢粒
关爱心理健康
其他
您是否了解氟马替尼这个新一代TKI药物?
知道并了解
听过名字,但不了解
没听过

11题 | 被引用0次

使用此模板创建