每月的生活费
1000元及以下
1000—1500元(包括1500)
1500—2000元(包括2000)
2000—3000元(包括3000)
3000—4000元(包括4000)
4000以上
每月用于餐食的费用
600元及以下
600—1000元（包括1000）
1000—1500元（包括1500）
1500—2000元（包括2000）
2000元以上
每月用于书本等学习方面的费用支出
100元及以下
100—300元（包括300）
300—500元（包括500）
500—800元（包括800）
800元以上
家庭每月收入
1000元及以下
1000—2000元（包括2000）
2000—3000元（包括3000）
3000—4000元（包括4000）
4000元以上
家庭主要成员（包括与自己家庭生活在一起的所有家庭成员）
| 家庭成员 |
| ____________ |
| ____________ |
家庭成员中有收入人员的工作及收入情况（如有特殊情况请在备注栏注明）
| 成员 | 工作 | 收入情况 | 备注 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
所拥有的贵重物品及金额（包括首饰、电子设备、数码产品等）
| 物品 | 金额 |
| ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ |
其他情况说明（如遭受自然灾害、单亲子女、军烈子女等）