汇合员工新冠疫苗接种需求调查问卷


姓名
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年龄

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电话
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年龄小于18岁或大于59岁
对疫苗中任何成分过敏者,既往发生过疫苗严重过敏反应者,如急性过敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛者
发热者、患急性疾病、严重慢性疾病、处于慢性疾病的急性发病期者
妊娠期妇女和哺乳期妇女,接种 3 个月内有生育计划
有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史者;患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者
已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病;
已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者
已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者
使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者; 有新冠病毒感染史者
临床医师或接种工作人员认为不适合接种者
是否愿意接种新冠疫苗

13题 | 被引用2次

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