新冠疫苗接种意愿登记

1.本次登记报名不保证有苗，一切以接种单位通知为准

2.本次报名仅限本地户籍及本地居住或工作人群（需提供有效居住证）

3.接种对象需提供户口本/身份证、出国证明材料（录取通知书/开学通知书/劳务派遣证明/护照/签证）原件及复印件

姓名

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性别

男

女

手机

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出生日期

日期 ____________

户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

目前居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否预约周末的疫苗接种？（周六下午18:00活动室）

是

否

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