秦皇岛慈善医院血透中心核酸检测信息调查表

紧急通知：我们接到市防疫指挥部通知，要求于近日内紧急完成透析中心所有透析患者、家属、陪护人员和医护工作人员的核酸检测。现统计检测前的个人信息，请根据实际情况填写此表格。如果不会操作的，请让医护人员或家属协助填写。多谢！

身份

透析患者

患者家属

患者陪护

医护人员

工作人员

姓名

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哪位患者的家属或陪护？

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性别

男

女

年龄（周岁）

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身份证号

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联系电话

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是否发热？

是

否

近14天内是否到过中高风险地区？

是

否

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