石家庄、邢台往返京人员情况登记表

根据市区防控工作要求，我司需要对2020年12月10日零时起石家庄、邢台两地往返北京的工作人员进行信息收集，请大家按照自身实际情况进行填写，感谢各位的支持与配合～

姓名

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手机号码

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在京居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

（本人/同事/室友及家人）与石家庄/邢台两地接触类型是？

往返石家庄/邢台

经途石家庄/邢台

往返石家庄/邢台地区接触类型是？

本人曾往返石家庄/邢台地区，具体地区地址：

工作同事曾往返石家庄/邢台地区，具体地区地址：

合租室友/家人曾往返石家庄/邢台地区，具体地区地址：

（本人/同事/室友及家人）从石家庄/邢台两地返京或首次接触返京人员日期是？

日期 ____________

本人有无疑似症状？

发热

咳嗽

腹泻

乏力

无

截止2021年1月7日，北京及河北中高风险地区如下：一、高风险地区(1个)：

河北省石家庄市藁城区全域。二、中风险地区(49个)：

北京市(7个)：1、朝阳区酒仙街道汉庭酒店大山子店(包括底层商铺)；2、顺义区南法信镇西杜兰村；3、顺义区南法信镇东海洪村；4、顺义区高丽营镇张喜庄村；5、顺义区高丽营镇东马各庄村；6、顺义区南彩镇南彩村；7、顺义区仁和镇河南村。

河北省(3个)：1、邢台市南宫市天地名城小区；2、邢台市南宫市天一合院小区；3、邢台市南宫市凤岗街道办事处。

本人在12月10日后是否到过其他中高风险地区？

是，具体地区：

否

本人3天内核酸检测结果是？

阴性

待做

未出结果

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