2021青岛市内莱西市外入莱人员健康登记表

请按要求填写以下内容！（统计开始时间：2021年1月14日）

村名（单位）

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姓名

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联系方式

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身份证号

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目前所在地（详细地址）

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健康码状态（红码/黄码/绿码）

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风险等级（高/中/低）

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居住地详细地址（现住址/酒店名称/地址）

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预计离开地区的日期

日期 ____________

预计到达莱西的日期

日期 ____________

车次/航班/汽车/自驾

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沿途是否停留？如是，停留地点？

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同行人员及姓名

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备注

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是否为大学生

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