学龄前儿童近视情况的调查问卷
尊敬的家长朋友：
您好！首先感谢您参与此调查问卷。本人是梅州嘉应学院学前教育专业的一名大四学生，为了解您所在地区学龄前儿童近视情况，为研究学龄前儿童近视防控措施和教育方案提供必要的事实依据，本人特编制此调查问卷，以收集您孩子的相关信息。
对于您提供的信息仅作研究之用，同时对您的个人资料完全保密。
以下问题请您根据实际情况进行填写，共21道问题，预计用时3分钟。
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您孩子的性别是？
男孩
女孩
您孩子的年龄是？
3岁以下
3-4岁
4-5岁
5-6岁
6岁以上
您孩子目前就读的班级是？
小班
中班
大班
您孩子进行视力检查的频率是？
每1-6个月一次
每6-12个月一次
每12-24个月一次
您孩子最近一次体检中视力结果是？（采用“E”国际标准对数视力表，两眼中任一眼裸眼远视力<5.0者属于近视，双眼视力不一致时以较低视力眼为准。）
视力5.0
4.9≤视力5.0
4.5视力≤4.8
视力≤4.5
父母双方的视力情况是？
双方均近视
一方近视
双方均无近视
您孩子平均每日使用电子产品（如手机、平板等）的时长是？
≤ 1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
当孩子哭闹时，您会使用电子产品来安抚孩子。
从不
极少
经常
总是
您孩子平均每日户外运动时长是？
≤ 1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
除了孩子在幼儿园的时间之外，您会带孩子到户外活动。
从不
极少
经常
总是
您孩子平均每日睡眠时长？
多于10个小时
10-8个小时
少于8个小时
您孩子平均每晚入睡时间是？
早于9点
9-10点
11-12点
晚于12点
在家时，您会注重让孩子保持与在园时一致的作息时间。
从不
极少
经常
总是
您孩子是否存在以下不良用眼习惯？（有则勾选，无则不选）
经常用脏手揉眼睛
看书、看手机近距离用眼（30cm）
连续长时间用眼（40分钟）
吃饭时经常要玩手机、看视频
您孩子是否有以下表现？（有则勾选，无则不选）
频繁眨眼
经常皱眉
看不清黑板
看远处时会眯眼
斜眼或歪头看东西
经常喊眼睛痛、不舒服
看电视、看书时脸贴很近
您孩子是否挑食？
饮食健康，营养均衡
爱吃零食，不爱吃饭
不爱吃粗粮或蔬菜水果
不爱吃豆制品、肉制品或奶制品
您孩子是否参加了课外兴趣班？
从不上兴趣班
参加了1门
参加了2门
参加了3门及以上
您孩子的课外学习时间是？
30分钟
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
以下说法符合您自身情况的是？
近视要“早发现早干预”。发现孩子出现眯眼看东西等迹象时，及时到正规医疗机构检查。
近视了千万别给孩子戴眼镜，眼镜戴上就取不掉了，并且会越戴越坏。
寄希望于号称能治愈近视、摘掉眼镜的各种视觉训练机构。
玩1小时手机会伤害眼睛，看书写字8小时眼睛不会有事。
近视可以在短时间内根治。
说一说您关于学龄前儿童近视防控的宝贵建议？
____________
相关模板
2019学年度校级先进评选
萌宝来袭！你最爱谁？
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
更多免费模板
20题 | 被引用8次
1
使用此模板创建