丰塘镇来灵返灵信息登记表

姓名

身份证号码

联系方式

户籍地址（以身份证地址为准）

从何地来丰返丰（来丰返丰前的居住地）

现居住地（来丰返丰后的居住地）

来丰返丰抵达时间（或计划来丰返丰时间）

来丰返丰前后路线情况（含小车车牌号、高铁动车座次，班车信息、航班信息等）

来丰返丰前是否去过或路过国内中高风险地区（若去过或路过请填写具体城市）

是否从国外来丰返丰（如果选择是，请填写具体国家名称）

核酸检测说明（是否做过核酸检测，如果没做过填写无，如果做过核酸检测，请填写核酸检测的具体时间、地点以及结果（阴性或阳性））

目前是否出现发热、干咳或腹泻等症状

其他要说明的情况