江口县人民医院核酸检测登记表

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编号

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标本类型

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姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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体温

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应检尽检

密切接触者

境外入境人员

中高风险地区来黔人员

湖北来黔人员

发热门诊就诊患者

医疗机构工作人员

口岸检疫和边防检查人员

监所工作人员

社会福利养老机构工作人员

外省返黔师生

其他应检尽检人群

“愿检尽检”人员

机关事业单位人员

企业人员

服务行业人员

其他人员

详细地址/现住地址

省份

城市

区/县

详细地址

采集单位

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是否复检

是

否

发病日期

日期 ____________

采集日期

日期 ____________

电话号码

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职业

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接诊时间

日期 ____________

诊断

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患者去向

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接诊医生

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江外详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

来江时间

日期 ____________

交通方式

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症状

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流行病学史

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是否外地务工返江人员

是

否

是否外地务工返江精准扶贫人员

是

否

备注

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28题 | 被引用2次

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