曹花苑居委会外来务工人员排摸统计登记表
感谢参加本次排查工作,感谢配合。疫情防控,需要你、我共同努力。
姓名
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身份证号码
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手机号码
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居住地址
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从事行业
请选择
是否已接种新冠疫苗
请选择
请选择
最近一次来沪时间
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来自何地(省/地/县)
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房东姓名
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房东电话
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(3月31日前)是否离沪
请选择
请选择
何时离沪
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目的地(省/地/县)
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(3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住
请选择
请选择
来沪亲友人数
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亲友出发地(省/地/县)
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亲友何时来沪
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本人承诺:
1)以上提供的资料真实准确。
2)如有不实,本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。 对于您所填写的信息,我们会予以严格保密。
再次填写姓名、日期。
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