金郊初中外省返通人员信息登记表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
学生信息
年级 ____________
班级 ____________
姓名 ____________
返通人员信息
姓名 ____________
身份证号 ____________
返通人员与学生关系
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返通人联系电话
____________
返通人员详细家庭住址(要填具体)
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从何处返回(详细到哪一小区哪一幢楼)
____________
返回地区是否是中高风险地区?(根据实际情况)
是
否
是否途径中高风险区?
是
否
返通具体时间
____________
返通方式
____________
有无同行人员?(如“有”,请填具体姓名)
____________
目前是否有发热、咳嗽等症状?
是
否
与学生及其他亲友是否有接触?
无
有
最近进行核酸检测的日期和结果
____________
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