金郊初中外省返通人员信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生信息

年级 ____________

班级 ____________

姓名 ____________

返通人员信息

姓名 ____________

身份证号 ____________

返通人员与学生关系

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返通人联系电话

____________

返通人员详细家庭住址（要填具体）

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从何处返回（详细到哪一小区哪一幢楼）

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返回地区是否是中高风险地区？（根据实际情况）

是

否

是否途径中高风险区？

是

否

返通具体时间

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返通方式

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有无同行人员？（如“有”，请填具体姓名）

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目前是否有发热、咳嗽等症状？

是

否

与学生及其他亲友是否有接触？

无

有

最近进行核酸检测的日期和结果

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