2021年寒假期间流行病学史学生排查登记表
亲爱的同学:
鉴于当前新冠疫情防控形势严峻复杂,为严格落实“外防输入 内防反弹”的防控策略,全面掌握全体同学的健康状况,现对寒假期间各位同学流行病学史人员进行排查登记,请如实填写相关信息。
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您的专业班级
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户籍或籍贯在中高风险地区(详细到村/小区)
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现居地址(详细到村/小区)
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旅居过的疫情发生地或中高风险地区
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到达疫情发生地或中高风险地区时间
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离开疫情发生地或中高风险地区时间
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接触新冠病例或接触来自疫区发热、咳嗽、无症状人员
是
否
接触病患时间
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离开病患时间
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本人身体状况
健康,体温正常
有发热、咳嗽等症状
本人病症及分类
确诊
无症状患者
疑似患者
密切接触者
密切接触者的接触者
以上都不是
核酸检测时间
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核酸检测次数
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核酸检测结果
阴性
阳性
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