川沙新镇牌楼村外来务工人员排摸表
您好:
春节临近,为了您和家人的健康,上海市浦东新区疫情防控的要求,请自律防护并积极倡导社会公德。请居住在川沙新镇牌楼村区域内的每位外来务工人员认真填写此调查表(同住人一人一表),非居住在牌楼村区域的外来人员请勿填写,感谢您及家人的支持与配合。
人员基本信息
姓名
____________
身份证号码(如果是无身份证号码的婴幼儿请填写小孩出生年月即可)
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联系电话
____________
居住地址(不清楚的可询问房东或外来人口协管员)
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从事行业 [单选]
进口冷链
物流运输
维修装修
口岸检疫
航空空勤
个体经营
公共交通
家政护理
养老院
生鲜市场
保安保洁
教育培训
船舶引航
旅馆
环卫绿化
医疗卫生
救助管理机构
儿童福利院
集中隔离点和居家隔离服务管理人员(含消毒、垃圾处置等人员)
找工作
其他
是否已接种新冠疫苗[单选]
已接种第一针
已接种两针
否
最近一次来沪时间
____________
来自何地(省/地/县)
____________
房东姓名
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房东电话
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春节期间(计划)离沪信息
(3月31日前)是否离沪[单选]
是
否
何时离沪
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目的地(省/地/县)
____________
春节期间亲友(计划)来沪信息
(3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住[单选]
是
否
来沪亲友人数
____________
亲友出发地(省/地/县)
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亲友何时来沪
____________
春节后(计划)返沪信息
18. 是否返沪
是
否
未离沪
返沪时间
____________
本人承诺:1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实,本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。 对于您所填写的信息,我们会予以严格保密。
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