外来务工人员防疫排摸表

为做好防控疫情工作，请如实填写以下信息。

人员基本信息

姓名

____________

身份证号码

____________

手机号码

____________

居住地址

____________

从事行业

进口冷链

物流运输

维修装修

口岸检疫

航空空勤

个体经营

公共交通

家政护理

养老院

生鲜市场

保安保洁

教育培训

船舶引航

旅馆

环卫绿化

医疗卫生

救助管理机构

儿童福利院

集中隔离点和居家隔离服务管理人员（含消毒、垃圾处置等人员）

找工作

其他（请填写行业）

是否已接种新冠疫苗

已接种第一针

已接种两针

否

是否一直在沪？

是

否

最近一次来沪时间

日期 ____________

来自何地

省份

城市

区/县

房东姓名

____________

房东电话

____________

人员类别

外来务工人员

外籍人员、驻沪部队营区等外来务工人员

酒店、工厂、建筑工地等外来务工人员

春节期间（计划）离沪信息

（3月31日前）是否离沪

是

否

何时离沪

日期 ____________

目的地

省份

城市

区/县

春节期间亲友（计划）来沪信息

（3月31日前）是否有外省市亲友来沪同住

是

否

来沪亲友人数

____________

亲友出发地

省份

城市

区/县

春节后（计划）返沪信息

是否返沪

是

否

返沪时间

日期 ____________

本人承诺：

1、以上提供的资料真实准确。

2、如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任

对于您所填写的信息，我们会予以严格保密

25题 | 被引用1140次

使用此模板创建