1、从躺着或坐着到站着时，觉得轻度头痛、头晕或乏力
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
2、因为头晕或失去知觉而摔倒
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
3、白天常在一些场合打盹，如聊天、吃饭、看电视或阅读时
否
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
4、疲劳或者无力影响患者白天的活动
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
5、夜间入睡困难或者容易醒
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
6、坐着或躺着休息时双下肢感觉不适，需不断活动才能缓解
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
7、对周围发生的事情失去兴趣
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
8、活动的主动性降低，不愿尝试新鲜事物
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
9、看上去或患者自我感觉悲哀、情绪低落
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
10、感觉到焦虑、紧张或者恐慌不安
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
11、情绪没有起伏，缺乏正常情绪体验
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
12、日常生活中缺乏愉快的生活体验
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
13、看到或听到不存在的东西
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
14、妄想，如有人要害自己、遭抢劫或别人对自己不忠
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
15、看东西重影，一个看成两个
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
16、做事难以集中精力，如阅读或交谈时
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
17、对近期发生的事情记忆有困难
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
18、忘记做一些事情，比如吃药
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
19、白天流口水
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
20、吞咽困难或呛咳
否
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
21、便秘（一周少天3次大便）
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
22、尿急
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
23、尿频（两次小便间隔少于2小时）
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
24、夜间规律的起床排尿增多
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
25、性欲改变，增强或减退
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
26、性生活有困难
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
27、不能解释的疼痛（是否与药物有关或抗PD药物能否缓解）
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
28、味觉或嗅觉功能减退
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
29、不能解释的体重改变（排除饮食的影响）
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁
30、出汗增多（排除炎热天气的影响）
否
是
程度
1轻度
2中度
3重度
频率
1极少
2经常
3频繁
4非常频繁