田家园社区需要接种新冠疫苗人员摸排调查登记表

各位居民:

为落实市委市政府关于开展全员新冠疫苗接种的工作要求，将对符合接种条件的人群(18-59岁，居住满3个月以上的常住居民)开展摸底调查，请符合条件的居民填写本问卷进行登记。

【注】请务必核实好问卷内信息的准确性

登记时间: 2021年2月1日至2月5日，上午9点至11点半，下午2点至5点。联系电话: 69391073。

填写您或您家人的信息（如需登记更多人，请重新扫码填写）

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性别

男

女

您的出生年月日（参考格式1970/10/23）

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身份证号（请认真核实身份证号）

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联系方式

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您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

户籍（分为北京市/外省）

北京市

外省

本人现住址所在行政区

东城区

西城区

朝阳区

丰台区

石景山区

海淀区

门头沟区

房山区

通州区

顺义区

昌平区

大兴区

怀柔区

平谷区

密云区

延庆区

现住址详细地址（精确至门牌号）

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