别桥小学教职工自愿接种免费新冠疫苗登记表

本表填报对象为在职在校的自愿接种的教职工，年龄范围18--59岁，接种时间听通知，特别注意：1.禁忌症：严重过敏症的不能打；2.吃药控制不住高血压的不能打；3.其他的到时候听接种点医生的。本表填报截止时间为2月7日上午9点。

姓名

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性别

男

女

年龄（周岁）

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身份证号码（18位）

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联系电话

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有无基础疾病，如无则写无，如有，请填写疾病名称

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6题 | 被引用2次

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