环境敏感性调查问卷
暴露其中有不适感觉:
姓名
____________
性别
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
汽油的气味
是(请描述症状)
否
柴油机废气
是(请描述症状)
否
肥皂
是(请描述症状)
否
清洁剂、洗涤剂
是(请描述症状)
否
加氯水
是(请描述症状)
否
沥青柏油
是(请描述症状)
否
发胶
是(请描述症状)
否
化妆品
是(请描述症状)
否
香水
是(请描述症状)
否
灰尘
是(请描述症状)
否
布料店
是(请描述症状)
否
新车气味
是(请描述症状)
否
空调
是(请描述症状)
否
新出版的报纸
是(请描述症状)
否
二手烟
是(请描述症状)
否
猫
是(请描述症状)
否
狗
是(请描述症状)
否
霉菌环境
是(请描述症状)
否
花粉
是(请描述症状)
否
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