康爱公益来长就医公益陪诊服务项目报名申请表

康爱公益是在民政厅备案的省级慈善组织,为帮助和方便异地来长沙就医的肿瘤患者,特推出志愿者陪诊服务。志愿者将会陪伴来长就医患者,共同完成第一次就诊,协助解决患者遇到的问题。您所填报的信息,会帮助我们准备相关的信息及服务。我们将会在3天内,为您指派一位志愿者为您服务。
姓名
    ____________
联系电话
    ____________
紧急联系人联系方式
    ____________
您的疾病种类或可能的种类
选项1
选项2
您本次就诊所选定的医院

湖南省肿瘤医院
湘雅附一
湘雅附二
湘雅付三
湖南省人民医院
中医院
长沙珂信肿瘤医院
是否已经完成挂号
选项1
选项2
是否需要就医绿色通道
您确定就诊的日期
日期    ____________
是否需要了解医保政策
不需要,我们了解清楚了
需要,异地就医的医保政策我们不太了解
当您点击提交后,请勿再点击后续的红包或者广告,后续广告为平台推荐,公益活动无任何费用,请您不要再网络上进行任何付款行为。

10题 | 被引用0次

使用此模板创建