评价表的每一项学生自评、家长评最高分值为0.2分，老师评最高分值为0.6分。
团结章（总分值3分）
| | 自评（最高0.2分） | 家长评（最高0.2分） | 老师评（最高0.6分） |
| 主动问好（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 友爱同伴（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 语言文明（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
向阳章（总分值3分）
| | 自评（最高0.2分） | 家长评（最高0.2分） | 老师评（最高0.6分） |
| 主动学习（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 认真听课（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 规范书写（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
小主人章（总分值3分）
| | 自评（最高0.2分） | 家长评（最高0.2分） | 老师评（最高0.6分） |
| 合理作息（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 讲究卫生（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 垃圾分类（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
劳动章（总分值3分）
| | 自评（最高0.2分） | 家长评（最高0.2分） | 老师评（最高0.6分） |
| 学会自理（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 学做家务（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 集体劳动（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
健体章（总分值3分）
| | 自评（最高0.2分） | 家长评（最高0.2分） | 老师评（最高0.6分） |
| 室外大课间（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 室内操（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 积极锻炼（分值1分） | ____________ | ____________ | ____________ |