问卷标题

佛山市南海区梅沙双语学校教职工暂时不能疫苗接种人员登记表

没有参加接种的原因

既往接种疫苗发生过严重过敏反应者

患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者

有惊厥、癫痫、神经系统疾病、脑病或精神病史或家族史者

妊娠期妇女

哺乳期或近3个月有生育计划

近期有接种过其他疫苗

姓名

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性别

男

女

出生日期

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身份证件号

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联系电话

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现住址

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所属部门

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