问卷标题

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性别

男

女

患者ID号（如无ID号，则填写住院号）

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患者姓名

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联系电话1

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联系电话2

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患者身份证号码

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科室

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科室

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年龄(岁)

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身高(cm)

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体重(kg)

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BMI

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民族

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吸烟史

有

无

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