您的年龄是：（单选）
50岁以下
51~60岁
61~70岁
71~80岁
81岁及以上
您目前的身体情况如何：（单选）
身体硬朗，健康状况良好，可以自己照顾自己
身体还行，可以做一定的家务活
健康状况不太好，经常需要他人帮助
身体经常出问题，生活完全依靠他人
在您心中最理想的养老方式是：（单选）
居家子女照顾养老
居家独自养老
进入养老机构养老
社区养老
其他养老方式
您的平均月收入是：（单选）
500元以下
500~1000元
1000~1500元
1500~2000元
2000元以上
您的收入来源主要为：（多选）
退休金
养老保险金
劳动报酬
子女给予的赡养金
投资回报
其他
您平时业余时间做些什么：（多选）
做家务
带孙子、孙女
休闲娱乐，打牌打麻将
看电视
闲聊
无事可做
其他
您目前生活中的不便有：（多选）
生活不便，如无人照料
就医不便
精神孤单
生活无聊无事可做
没有不便
其他
您觉得您需要哪些方面的照料：（多选）
生活照料如洗衣做饭打扫卫生
定期体检
与人交流
不需要照料
其他
您所享受过的养老服务有：（多选）
生活照料如洗衣做饭打扫卫生
健康咨询
定期体检
休闲娱乐
代购生活用品
其他
若您到养老院进行养老，您能接受的收费标准是：（单选）
1000元以下每月
1001~2000元每月
2001~3000元每月
3000元以上每月
若您到养老机构进行养老，您希望养老机构提供那些服务：（多选）
生活照料如洗衣做饭打扫卫生
健康咨询
定期体检
有一定活动场所
有休闲娱乐场所
陪同聊天
其他
您对机构养老提供的养老服务的看法：（多选）
设施简陋
资金缺乏
工作人员不足
工作人员不专业
规章制度不健全
活动场所有限
其他
您认为养老机构中的工作人员需要具备那些技能：（多选）
家政服务
家庭理财
心理咨询包括闲聊
健康咨询
其他