老年人社区医疗机构上门服务需求问卷调查
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请问您的性别
男
女
您的现居住地
____________
您的家庭人口数
____________
请问您的年龄
60——65
70——75
75——80
80及以上
请问您的文化程度
小学及以下
初中
高中(中专)
大专及以上
请问您目前的婚姻状况
在婚
非在婚
请问您个人月收入大概有多少元
小于2000
2000~2999
3000~3999
4000~4999
大于5000
您和谁一起生活
与子女
与配偶
独居
请问您退休前/现从事的职业
管理人员
技术人员
服务人员
普通工人
农林牧渔劳动者
军人
其他
您的身体状况如何
良好
一般
患病
是否缴纳医保
是
否
您是否需要社区医疗机构上门服务
是
否
您希望上门服务有哪些服务内容
选项1
选项2
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