您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您是否患有以下疾病
没有
高血压
糖尿病
脑卒中
心脏病
慢性阻塞性肺病（COPD）
恶性肿瘤
尿毒症
其他
您的家庭人均月收入
1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
您主要的医疗保险类型
城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
没有参加任何医疗保险
其他医疗保险
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以下有12个句子，每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择①表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符；选择⑦表示您极同意，即说明您的实际情况与这一句子极相符；选择④表示中间状态。余类推。
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
极同意
很同意
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
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请在下列各组选项中，指出哪一项最能反映您今天的健康状况。
行动
我可以四处走动，没有任何困难。
我行动有些不方便。
我不能下床活动。
自己照顾自己
我能自己照顾自己，没有任何困难。
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难。
我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣。
日常活动
我能进行日常活动，没有任何困难。
我在进行日常活动方面有些困难。
我无法进行日常活动。
疼痛/不舒服
我没有任何疼痛或不舒服。
我觉得中度疼痛或不舒服。
我觉得极度疼痛或不舒服。
焦虑（如紧张、担心、不安等等）、抑郁（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）
我不觉得焦虑或抑郁。
我觉得中度焦虑或抑郁。
我觉得极度焦虑或抑郁。
VAS量表
为了帮助您反映健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺（有点像温度计），在这个刻度尺上，10 代表 您心目中最好的状况，0 代表您心目中最差的状况。
请在下边标出您今天的健康状况，标出最能代表您今天健康状况好坏的那一点。