您的年龄为
18岁以下
18-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
40岁以上
过去一周，您通常在中午几点开始午休？
填空1 ____________
填空2 ____________
过去一周，您午休通常(平均)需要多少分钟才能入睡？
过去一周，您通常中午几点起床？
填空1 ____________
填空2 ____________
过去一周，您以下睡眠问题发生的频率【计算方式不同】
| | 本周未出现 | 小于每周1次 | 每周1-2次 | 每周大于等于3次 |
| 无法在30分钟内入睡 | | | | |
| 睡眠中醒来 | | | | |
| 睡眠途中需要上厕所 | | | | |
| 无法舒适地呼吸 | | | | |
| 大声咳嗽或打鼾 | | | | |
| 感到很冷 | | | | |
| 感到很热 | | | | |
| 做噩梦 | | | | |
| 感到疼痛 | | | | |
| 其他 | | | | |
过去一周，您吃助眠药物的频率
本周未吃
小于每周1次
每周1-2次
每周大于等于3次
过去一周，您在需要开车、吃饭、参加社会活动等场景中，难以保持清醒的频率
本周未吃
小于每周1次
每周1-2次
每周大于等于3次
过去一周，您在保持足够的热情和精力来完成各项事务上，是否存在问题