| 姓名 | 关系 | 职业 | 月收入 | 健康状况 | 联系电话 | |
| 成员1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 成员2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 成员3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 成员4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 成员5 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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