您的年龄是∶
16 岁及以下
17-25 岁
25-35岁
35-45岁
45-55岁
55 岁以上
您的家庭状况∶
未成年
青年（独身）
青年（已婚子女 6 岁以下)
青年（已婚无子女）
中年（独身或已婚无子女）
中年（已婚、子女已上学 ）
老年（与子女同住）
老年（与子女分住）
当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助?
父母亲人
兄弟姐妹
亲戚朋友
残联或其他社会组织
其他
您多长时间会外出一次
每天一次
每隔两三天一次
每天很多次
每周一次
每月一次
几乎不外出
您平常外出时，主要与谁一同外出？
自己一个人
假人
亲戚朋友、邻居
保姆/护工
其他
您外出主要是为了？（可多选）
基本不外出
工作
购物
闲逛
就医
学习
聚会
其他
您的出行中，哪些方面会给您带来障碍？（可多选）
家里、社区的环境不允许，例：没有电梯、道路有台阶、路面不平整
没有安全合适的辅具，例：没有运动轮椅、拐杖、电动轮椅等
没有合适的公共交通工具，例：不方便坐公交、地铁等
没有陪同人员
受到他人歧视不愿出行
无任何障碍影响
您目前的居住环境是否存在以下障碍措施？（可多选）
没有电梯
无坐厕、厕所扶手
房子杂物较多，堆放混乱
其他
到目前为止，您是否有获得以下的相关福利？（可多选）
交通优惠卡
专项补助
生活辅具（轮椅、拐杖、助听器等）
居家改造
上门慰问
其他
您觉得您的身体障碍给家庭带来怎样的影响？（可多选）
没有带来压力
因为身体不便，不能工作，在经济上帮补不了家庭
家人花费较多时间照顾，导致他们私生活受影响
会引来闲言碎语，家人出去觉得没有面子
您认为您在被照料的过程中，照料的人会遇到哪些困难?（可多选）
生活枯燥孤单
照料技能不足
经济困难
欠缺与外界沟通，信息收集不充分
获得外界支持不足
其他
您对下列哪项高级家庭服务最感兴趣？
法律咨询
家庭理财
家庭医生
心理咨询
日常康复/保健
居家护理
出行陪护
养老服务
病人（术后）看护
日常运动锻炼指导
美容美发
其他
您认为目前的社区提供的各类服务中，哪一类最缺？（可多选）
常规家政服务
健康医疗服务
家庭教育服务
针对老人、残障者等弱势群体的专业服务
钟点工服务
志愿者服务
其他
如果您需要家庭服务，您会通过什么方式选择？
通过专业服务平台
劳务市场雇佣
经熟人介绍
利用网络寻找家庭服务
其他
下列养老模式中，您更喜欢那种？
居家养老（子女养老）
老年公寓（机构养老）
福利院、敬老院
社区居家养老
其他
最后，如果您愿意，可以留下您的联系方式，以便我们能联系上您， 为您提供志愿服务。
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________