耳鸣综合随访评估问卷

你的姓名：

你每天能听治疗声多少小时？

耳鸣响度评分（如果按照声音大小从0到10排列，你认为你的耳鸣声能打几分，请勾选）

耳鸣影响程度评分（如果按照耳鸣对你的影响程度大小从0到10排列，你认为当前你的耳鸣声对你的影响能打几分，请勾选）

一、THI耳鸣评估量表（该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择“是”, “不”, 或“有时候”。不要跳过任何一个问题。）

耳鸣会让你难以集中注意力吗?

耳鸣声会影响你听他人的声音吗?

耳鸣声会使你生气吗?

耳鸣声会使你感到困惑吗?

耳鸣会让你感到绝望吗?

你是否经常抱怨耳鸣?

耳鸣声会影响你入睡吗?

你是否觉得自己无法摆脱耳鸣?

耳鸣声是否影响你享受社会活动?（比如外出就餐，看电影等等）

耳鸣是否让你有挫折感?

耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病?

耳鸣是否影响你享受生活?

耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任?

耳鸣有没有使你易发火?

耳鸣有没有影响你阅读?

耳鸣有没有让你很沮丧?

你是否认为耳鸣让你和你的家人及朋友关系紧张？

你是否很难不去想耳鸣而作其他事情?

你是否认为无法控制耳鸣?

耳鸣是否让你很疲倦?

耳鸣是否让你感到压抑?

耳鸣是否让你感到焦虑?

你是否感到再也不能忍受耳鸣了?

当你有压力的时候耳鸣是否会加重?

耳鸣是否让你没有安全感?

二、医院焦虑抑郁量表（HADS）（情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解你的情绪变化，他们就能给你更多的帮助，请你阅读以下各个项目，勾选其中最符合你过去一个月的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即做出的回答往往更符合实际情况。）

我感到紧张（或痛苦）：

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：

我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：

我的心中充满烦恼：

我感到愉快：

 我能够安闲而轻松地坐着：

我对自己的仪容失去兴趣：

我有点坐立不安，好像感到非要活动不可：

我对一切都是乐观地向前看：

我突然发现有恐慌感：

我好像感到情绪在渐渐低落：

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：

我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目：

三、A I S 量 表（本表主要用于记录你对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在你身上，就请你勾选相应的选项。）

入睡时间（关灯后到睡着的时间）

夜间苏醒

比期望的时间早醒

总睡眠时间

总睡眠质量（无论睡多长）

白天情绪

白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）

白天思睡

感谢您的参与！