学员情感状况深度分析问卷

这是一份对你的情感状况全面深入了解的问卷，请认真填写。

请你对自己满意程度打个分

收入 ★ ★ ★ ★ ★

外貌 ★ ★ ★ ★ ★

性格 ★ ★ ★ ★ ★

家庭背景 ★ ★ ★ ★ ★

请你给对方满意程度打个分

收入 ★ ★ ★ ★ ★

外貌 ★ ★ ★ ★ ★

性格 ★ ★ ★ ★ ★

家庭背景 ★ ★ ★ ★ ★

你认为，对方对你满意的方面，请从高到低排序

收入

外貌

性格

家庭背景

你爱对方吗？爱到什么程度？

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你看对方不满意的地方有哪些？平常抱怨对方最多是什么？

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你觉得，对方看你不满意的地方有哪些？平常抱怨你最多是什么？

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请填写你俩离婚或吵架闹分手的情况

你们这次闹分手，是在发生了什么事情的背景下由谁提出的？ ____________

对方的反应分别如何？ ____________

你感觉自己有错吗？ ____________

你们平时吵架了，一般都怎么和好？

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周末节假日时，你经常和对方做什么，请从高到低排序

一起吃东西看电影然后回家亲热

外出旅游或者去郊游

参加亲戚朋友聚会然后送对方回家

陪对方逛街买东西　　

其他

你平时有送对方礼物吗？都是什么时候送？

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对方未来3个月到3年的心愿单，你知道吗？

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你们对未来3-5年的婚姻家庭规划是什么？

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你的血型和星座，对方的血型和星座。

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你和对方共同的兴趣爱好有哪些？

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关于孩子的情况

你俩有几个孩子？多大？性别？ ____________

孩子跟谁更亲？ ____________

孩子知道你俩现在的状况吗？ ____________

和老人相处情况

有没有和父母老人一起住？ ____________

和老人相处有矛盾吗？ ____________

矛盾是因为经济问题，还是孩子，还是生活习惯？ ____________

你们家庭财产如何支配的？比如钱归谁管，房产是双方共有吗？

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你觉得夫妻感情和家庭经济哪个更重要？

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你本次请老师指导感情挽回是

奔着未来的幸福生活去的

是因为感觉不习惯对方离开你

如果感情修复成功，你会怎么对待对方？

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签名（可以是昵称）

请在此处签名

日期

日期 ____________

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