农村老年人卫生服务需求与其满足情况调查问卷-调查问卷模板-问卷网

您好！我们是宁波大学医学院的学生，为了解农村老年人卫生服务需求及其满足情况，呼吁社会重视农村老年人的卫生服务需求。我们对农村老年人的卫生服务需求及其满足情况进行调查，感谢您在百忙之中填写这份问卷。请您在合适的选项上打“√”我们将对您的个人信息保密，请你放心填写。非常感谢您的参与!

一、基础个人信息:

1、您的性别:

A男

B.女

2、您的年龄:

A.60~70岁

B.70~80岁

C.80岁以上

3、您是否会进行定期体检

A.是

B.否

4、您的子女状况:

A.独生子女

B.多名子女

C.无子女

5、您是否有参加了新型农村医疗保险:

A.有

B.没有

二、卫生服务需求情况

1、自我健康评价:

A.

好

B.一般

C.差

2、你患有下列哪种慢性疾病:( )可多选

A.高血压

B.心脑血管疾病,

C.糖尿病

D.腰椎间盘突出症

E.慢性支气管炎

F.脑溢血后遗症

G.其他

3、疾病严重程度:

A.无病

B.轻(生活自理)

C.中等(生活半自理)

D.严重(生活不能自理)

4、是否长期服用药物

A.是

B.否

5、到医院配药是否方便

A.是

B.否

C.无配药需求

6、患病后首选医疗机构:

A.村级卫生所

B.镇卫生院

C.县(区)卫生院

D.市级医院

E.省级医院

7、患病后首选医生:

A.中医师

B.西医师

C.全科医生

D.其他

8、您希望得到的卫生服务的内容:（）可多选

A.预防

B.保健

C.治疗

D.康复

E.健康教育

F.护理

9、卫生服务需求的方式:

A.门诊

B.社区医生上门问诊服务

C.养老机构医生直接服务

D.住院

E .其他

10、您对老年护理是否有需求:

A.非常需要

B.有时需要

C.几乎不需要

D.完全不需要

11、对卫生服务的需求有哪些？（可多选）

A.定期到农村为老年人体检

B.实物支持,(比如轮椅租借，理疗设施等)

C.常规保健服务,各种健康监测

D.专业诊断、问询服务

E.专业医护人员的治疗服务

(打针、测量血压、血糖、服药等)

F.专业医护人员的康复治疗、物理治疗服务

G.心理辅导、精神慰藉(比如读书、读报)

H.急救常识宣传

12、对目前医疗费用的看法？

A.过高

B.适中

C.偏低

13、医疗费用由谁负担的情况？

A.本人

B.子女

C.本人和子女共同承担

14、目前卫生服务不能满足需求的原因（可多选）

A.村级卫生所规模小、诊疗水平低、无先进设备

B.大医院看病费用高、拖累子女、报销比例低

C.老年人去村级卫生院以外的医疗机构看病，家人无时间照料

农村老年人卫生服务需求与其满足情况调查问卷

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