调研时间
单位名称
记录人
类型 □商贸市场 □ktv □汗蒸房 □网吧 □足浴城 □医院 □学校 □电影院 □其它（ ）
消防安全管理方面：
选项1
1、管理组织□有 □无
2、责任制：□人员职责不明确 □职责明确
3、消防安全制度□完善且落实到位 □落实不到位 □缺少__________ □无
4、消防控制室值班及证书□符合 □不符合
人员技能测试：接到火警信息处置步骤□操作熟练□不熟练□不会
报警主机手自动状态转换□操作熟练□不熟练□不会
查询故障、火警、屏蔽信息□操作熟练□不熟练□不会
播放消防广播（录播/人工）□操作熟练□不熟练□不会
5、消防安全培训 2018年____次 2019年_____次
6、灭火救援疏散演练 2018年____次 2019年_____次
7、防火巡查、检查□满足要求 □次数不足 8、其他____________________________________
1、电气线路 □存在乱搭乱接情况 □未穿管或金属盒保护 □线路老化 □普遍规范
2、违章使用电器 □有□无 大功率电器使用防火管理 □管理不到位 □管理较好
3、易燃易爆物品 □有□无 □管理不到位 □管理较好
4、电动车充电□私拉充电线路； □室内充电； □充电场所堆放可燃物 □管理较好
5、用火、用电、用气情况：□使用明火管理不到位□动火作业管理不到位 □管理较好
2、防火间距 □符合 □防火间距不足 _________________________
3、防火分区及平面布置□符合 □私搭乱建 □可燃物搭接 □属于违规改造建筑
4、建筑构造（封堵） □符合 □封堵不严或未封堵________
5、安全疏散、安全出口 □符合 □数量或宽度不符合 □通道被占用
6、消防车道及救援场地 □符合 □被占用或通畅 □宽高不足 问题原因
1、自动报警系统：□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
2、消火栓系统：□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
3、应急照明和疏散□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
4、自动灭火系统：□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
5、防排烟系统：□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
6、防火分隔设施：□系统瘫痪 □停用或功能问题 □外观问题 □应设未设 □符合
7、灭火器：□损坏、过期 □数量少 □未设置
灭火救援力量方面：
消防队伍建立
□是
□否队伍人数及组成类型：___________
消防队伍类型□专职消防队
□志愿（义务）消防队
□微型消防站
救援处置程序
□完善
□不完善
□无；
人员救援技能
□较高
□一般
□较差
□消防战斗服
□水枪、水带
□干粉灭火器
□扳手
□外接电话□对讲机
□防毒面具
□其他
外部救援力量
最近消防站名称__________________
交通距离__________________