镇江市妇女心理状况筛查表

为了您和家人的健康，请您如实填写以下信息，我们将为您保密。

1. 筛查日期

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2. 姓名

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3. 年龄

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4. 联系电话

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5. 筛查机构

6. 本人有无精神类疾病既往史

7. 家族中有无精神类疾病既往史

8. 近期心理状况

最近2周内，您有多少时间受到以下任何问题的困扰

9. 做事时提不起劲或没有兴趣

10. 感到心情低落, 沮丧或绝望

11. 入睡困难、睡不安或睡得过多

12. 感觉疲倦或没有活力

13. 食欲不振或吃太多

14. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望

15. 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时

16. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去

17. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头