镇江市产后心理状况筛查表

为了您和家人的健康,请您如实填写以下信息,我们将为您保密。
1. 筛查日期
    ____________
_________________________________
2. 姓名
    ____________
_________________________________
3. 年龄
    ____________
_________________________________
4. 产后多少天
    ____________
_________________________________
5. 联系电话
    ____________
_________________________________
6. 筛查机构
镇江市大路镇卫生院
7. 本人有无精神类疾病既往史
焦虑
抑郁
精神分裂
其它
8. 家族中有无精神类疾病既往史
焦虑
抑郁
精神分裂
其它
9. 近期心理状况
非常好
一般
很差
10. 我开心,也能看到事物有趣的一面
(1)像以前一样
(2)不如以前多
(3)明显比以前少
(4)完全不能
11. 我对未来保持乐观态度
(1)像以前一样
(2)不如以前多
(3)明显比以前少
(4)完全不能
12. 当事情出错时,我会对自己产生不必要的责备
(1)大多数时候这样
(2)有时候这样
(3)很少这样
(4)从不这样
13. 我无缘无故感到焦虑和担心
(1)从来没有
(2)偶尔这样
(3)有时候这样
(4)经常这样
14. 我无缘无故感到惊慌和害怕
(1)经常这样
(2)有时候这样
(3)偶尔这样
(4)从来没有
15. 事情发展到我无法应付的地步
(1)大多数时候都是
(2)有时候会这样
(3)很少这样
(4)从不这样
16. 我因心情不好而影响睡眠
(1)大多数时候这样
(2)有时候这样
(3)偶尔这样
(4)从不这样
17. 我感到难过和悲伤
(1)大多数时候这样
(2)有时候这样
(3)偶尔这样
(4)从不这样
18. 我因心情不好而哭泣
(1)大多数时候这样
(2)有时候这样
(3)偶尔这样
(4)从不这样
19. 我有伤害自己的想法
(1)经常这样
(2)有时候这样
(3)偶尔这样
(4)从来没有

25题 | 被引用0次

使用此模板创建