天津市田家炳中学在校生疫苗接种（临时）禁忌登记

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次登记，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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学生性别

男

女

学生身份证号

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填报日期

日期 ____________

禁忌类型

临时禁忌

绝对禁忌

现场医生诊断的禁忌原因

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监护人姓名

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监护人与学生关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他

拍照上传告知通知单

【选择文件】(5MB以内)

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