您好，我们是浙江中医药大学的学生，正在进行一项关于市民对于新冠疫苗接种情况及其影响因素的调查，以期更好地展开疫苗接种工作，特邀您参与填写此次问卷。本次问卷的结果仅作统计研究之用，我们不会泄露您的任何信息，希望各位能够真实填写，感谢您的配合与支持！
您的年龄
18岁及以下
19—29岁
30—39岁
40—49岁
50—59岁
60岁以上
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您目前的职业是？
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员（请注明）
您认为新冠疫情在未来六个月期间会影响您的工作、生活吗
您对于新冠疫苗相关信息的关注程度
密切关注，看到相关报道后会积极主动地去了解
关注，看到相关报道会留意
一般，看过相关报道，但没留意
没有关注
您最早通过什么渠道关注到新冠疫苗全民免费接种的信息
新闻报道
网络平台
周围人群
学校或单位通知
没有关注到相关信息
您是否接种过新冠疫苗
已接种
未接种，但将要接种
未接种，且不打算接种
未接种，还在考虑
您愿意接种新冠疫苗的原因
| | 非常符合 | 较为符合 | 一般 | 不太符合 | 非常不符 |
| 新冠疫苗免费 | | | | | |
| 周围亲属、朋友都在接种 | | | | | |
| 医生、专家等专业人士建议接种 | | | | | |
| 官方媒体宣传 | | | | | |
| 工作单位强制 | | | | | |
| 所从事职业有感染新冠病毒风险 | | | | | |
| 新冠疫苗可以安全有效预防新冠肺炎 | | | | | |
| 社会责任感 | | | | | |
| 身边有人感染了新冠 | | | | | |
您不愿意接种新冠疫苗的原因
| | 非常符合 | 较为符合 | 一般 | 不太符合 | 非常不符 |
| 没有时间 | | | | | |
| 有时间，但懒得去 | | | | | |
| 倾向于进口疫苗，不信任国产疫苗 | | | | | |
| 认为疫苗研发时间较短，不够可靠 | | | | | |
| 新冠病毒存在变异可能性，效果有限 | | | | | |
| 最近接种过其他疫苗，对接种有顾虑 | | | | | |
| 近期有备孕计划 | | | | | |
| 处于哺乳期的妇女 | | | | | |
| 对接种疫苗的行为存在抵触心理 | | | | | |
| 禁忌人群，不能接种 | | | | | |
| 担心副作用 | | | | | |
| 国内疫情控制得当，不需要接种 | | | | | |
| 认为新冠肺炎可治愈，不会带来严重的健康损害 | | | | | |
| 对疫苗没有太多了解，不知道该不该接种 | | | | | |
| 身体欠佳，不确定是否能接种，如患有慢性疾病、免疫系统疾病等 | | | | | |