三下乡暑期志愿服务之老年人关怀调查问卷
您好！我是潍坊医学院公共卫生学院潍爱传递志愿服务队的志愿者，现对您的老年生活进行一个简单的调查，此问卷大概占用您10分钟的时间。我们会对问卷内容进行严格保密，不会对您的生活造成任何困扰。在填写问卷过程中，如有任何不适，您都可以随时终止答卷，感谢您的配合！
您的姓名
____________
您的年龄
____________
您的居住地是？
城市
农村
您是否患有慢性病？
是
否
您患有哪种慢性病？
高血压
糖尿病
高血脂
其他
您患病多长时间了？
____________
您觉得对您日常生活有什么影响？带来何种不便？
____________
您平常吸烟喝酒吗？
经常
偶尔
从不
您平时患病频繁吗？（例如感冒等小病）
很少
一般
频繁
您配偶身体健康如何？
非常好
一般
有点差
已去世
您平时做饭的方式？
煤气
天然气
柴火灶
其他
您平时吃盐多吗？
很多
一般
很少
您知道吃盐多会造成一些疾病吗？
知道
不知道
您平时会有注意控制吃盐量吗？
会注意
很少注意
没注意过
您平时吃油多吗？
很少
一般
很多
您知道吃油多会造成一些疾病吗？
知道
不知道
您平时会有注意控制吃油量吗？
会注意
很少注意
没注意过
您一般一天吃几餐？
三餐
两餐
其他
您一周运动频率？（散步半小时以上）
____________
您生病一般去哪一级医院就医？（多选）
一级医院
二级医院
三级医院
其他
您的子女是否在身边？
是
否
您平时都和谁一起生活？（多选）
子女
配偶
其他
您平时大部分时间心情是否开心？
开心
一般
不开心
您平时是否感到孤单？
是
否
您平时的消遣活动是什么？（多选）
音乐
舞蹈
书画
旅游
其他
您平时的收入是什么？
退休金
工作
其他补助
养老保险方式
城镇居民
城镇职工
新农合
其他商业保险
其他
您平时的补助来源于哪些方面？
____________
您感觉您的医疗花销足够吗？
足够
一般
拮据
不清楚
请对您的生活满意度进行打分：（1-5分，1分最不满意 5分最满意）
____________
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