动力院景幼儿园返连师生及其同住人核酸检测统计表
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身份
教职工
小一
小二
小三
小四
中一
中二
中三
中四
大
大(艺体室)
离连人员身份
教职工本人姓名
幼儿本人姓名
同住人姓名及关系(比如王大龙爸爸)
教职工或者幼儿性别
男
女
在外地的具体地址(某市某区及具体楼牌号)
____________
返连日期
日期 ____________
在大连的具体地址(某小区或某路及具体楼牌号)
____________
联系手机号码
____________
是否上报社区?
是
否
是否进行核酸检测?
是
否
核酸检测具体日期
日期 ____________
如果核酸检测结果已出,请上传文件
【选择文件】(5MB以内)
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