通江中学初2019级学生新冠疫苗接种台账

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学校

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班级

初2019级

请选择

姓名

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身份证号

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性别

男

女

户籍地址（精确到县）

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居住分类

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联系电话

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年龄分组

12周岁

13周岁

14周岁

15周岁

16周岁

17周岁

18周岁及以上

接种情况

接种剂型 ____________

接种时间（格式xx年xx月xx日） ____________

禁忌症

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接种目标人员

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备注

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