新冠疫苗接种进度登记

姓名    ____________

学号    ____________

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日期    ____________

省份

城市

区/县

详细地址

已完成全部接种

尚未接种，愿意接种

尚未接种，不愿接种

已接种，未完成全部接种

身体原因，诊断无法接种疫苗（请简要说明）

心脑血管疾病

糖尿病

高血压

心脏病

无以上情况

其他基础疾病（请备注）