关于近期个人行程及中高风险地区旅居史、接触史的情况统计

各位中信证券杭州富春路的同事们,您好!根据疫情防控工作需要,现需要对您近期个人行程及中高风险地区旅居史、接触史的情况进行统计。请您配合尽快如实、完整填写上传本问卷。
姓名
    ____________
身份证号
    ____________
自7月14日以来,是否离开过工作地?
是。通过防疫行程卡记录,我在14天内曾经到达过以下地区:
当前所在地
省份
城市
区/县
近30天内,是否有与新冠疑似、确诊或与来自中高风险地区人员接触?
直接接触过来自中高风险地区人员
亲属、同住亲友为新冠肺炎医护人员
乘坐交通工具与新冠肺炎疑似或确诊人员同行
没有
自7月14日以来,您是否到达或经过疫情的中高风险地区?
是,到达或经过的疫情中高风险地区是:
您是否在以下时间有对应地区的行程经历?
7月17日(含)以来有张家界行程经历
7月25日-7月28日期间有北京市昌平区生命科学园行程经历
7月26日下午有积水潭医院回龙观院区行程经历
没有经过上述地区
本人承诺,以上情况均属实,如存在瞒报、误报等情况将视为隐瞒重要的个人信息,公司有权追究本人责任,包括但不限于解除劳动合同等。
我承诺

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