学生暑假去向及健康统计表

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好暑假去向及疫苗接种情况统计，谢谢配合。

姓名

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学号

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手机号

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当前所在实时位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

今天是否去过/打算去外地？

否

是，请具体说明位置

当前体温（例：36.1）

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目前健康码颜色

绿色

黄色

红色

最近14天内是否有发热、感冒等症状？

无

是，具体时间、情况描述

近期，家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

无

是，具体时间、情况描述

暑假期间（14天内）是否到过中高风险地区？是否有同确诊或疑似病例接触？

否

是，请详细描述

疫苗接种情况

已完成接种

尚未接种，愿意接种

尚未接种，不愿接种

已接种第一针，等待预约第二针

已接种第一针，成功预约第二针

身体原因，无法接种疫苗

请上传接种完成证明文件（健康码页面疫苗接种记录）：

【选择文件】(5MB以内)

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