关于疫情防控的调查问卷
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您的姓名
____________
您的联系方式
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您的性别
男
女
您14天内有没有到过疫区
有
没有
您近期有没有接触过疫区来的人
有
没有
您近期有没有感冒、发烧、咳嗽等情况
有
没有
您是否已接种防疫疫苗
是
否
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