社区人员接种情况排查表

尊敬的业主/住户，为更好了解全民新冠疫苗接种情况，请广大业主/住户填写调查问卷，谢谢您的配合。

姓名

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

身份证号码

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手机

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居住地址（精确到村居小组/小区）

省份

城市

区/县

详细地址

接种情况

完成全程接种

已接种第一针，未接种第二针

未接种

未接种原因：

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7题 | 被引用1711次

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