马克思主义学院暑期教师人员各类情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
工号
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姓名
    ____________
人员类别
单位员工
新入职人员
其他
性别
身份证号
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手机
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籍贯
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目前个人状况
在天津教师
在津外家中教师
在津外其它行程教师
天津居住地址(具体到门牌号)
省份
城市
区/县
街道
居住地址所属街道/乡镇
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津外家中居住地址(具体到门牌号)
省份
城市
区/县
街道
居住地址所属街道/乡镇
    ____________
津外家中居住地是否属于中高风险地区(是注明属于哪个街道)
是(注明哪个街道)
预计返津时间
日期    ____________
返津后居住地址(具体到门牌号)
省份
城市
区/县
街道
天津居住地所属街道/乡镇
    ____________
目前因何原因在津外
开会
培训
旅游
其他
目前津外居住地址(具体到门牌号)
省份
城市
区/县
街道
津外居住地址所属街道/乡镇
    ____________
津外家中居住地是否属于中高风险地区(是注明哪个街道)
是(注明哪个街道)
预计返津时间
日期    ____________
返津后居住地址(具体到门牌号)
省份
城市
区/县
街道
天津居住地所属街道/乡镇
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是否接种过疫苗
未接种详细原因(提供过知情同意书“不宜接种”、妊娠期人员属于禁忌人员,只需要在未接种详细原因处注明:知情同意书注明“不宜接种”、妊娠期,其余人员需要登记详细未接种原因和预计去接种时间。
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预计去接种时间(提供过知情同意书“不宜接种”、妊娠期人员属于禁忌人员,只需要在未接种详细原因处注明:知情同意书注明“不宜接种”、妊娠期,其余人员需要登记详细未接种原因和预计去接种时间。(不宜接种可不填写)
日期    ____________
是否已经完成2针疫苗接种(含1剂次)
第1针接种时间(已经完成2针和处于第1针接种人员填写)
日期    ____________
第1针接种地点(已经完成2针和处于第1针接种人员填写)(校内组织地点:西青精武社区新冠中医一附院移动接种队)
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第1针接种生产厂家(已经完成2针和处于第1针接种人员填写)
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第2针接种时间(1针型和未接第2针的人不需填写)
日期    ____________
第2针接种地点(1针型和未接第2针的人不需填写)(校内组织地点:西青精武社区新冠中医一附院移动接种队)
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第2针接种生产厂家(1针型和未接第2针的人不需填写)
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