疫情排查上报登记表

请大家做好个人防护，如去过风险地区，请及时向社区和公司报备；如您的身体状况异常（出现新冠病毒典型症状，如发热、咳嗽等），请及时上报异常情况，并按照通知，前往指定医院进行核酸检测，在去检测的路上请戴好口罩，做好个人防护，等待检测结果期间勿前往人多汇集的地方。

您的姓名

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您的联系方式

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

上报原因：

____________

您目前的健康状况？（可多选）

健康

发热

干咳

乏力

呼吸困难

咽痛

胸痛

肌肉酸痛/关节痛

呕吐

腹泻

味觉异常

嗅觉异常

其他

您的健康码颜色目前是？

绿色

黄色

红色

您是否在14天内有过中高风险地区旅居史，或与确诊人员有过较为密切的接触？

否

是（请简要说明）

您的疫苗接种情况：

已经完成接种

未完成全部接种，进行中

未接种疫苗

不宜接种

今日体温：

____________

本人是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

否

是

家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

否

是

最近一次抗原或核酸结果结果上传：（选填）

【选择文件】(5MB以内)

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