陆家社区新冠疫苗接种排查情况统计

凡是年满3周岁及以上的所有家庭成员都必须填写，请您如实填写，确保信息真实性。

住址（详细到房号，例如：2栋1单元2101）

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姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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联系电话（儿童老人填监护人号码）

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是否接种第一剂

是

否

第一剂接种时间

日期 ____________

第一剂接种地点

省份

城市

区/县

详细地址

是否接种第二剂

是

否

第二剂接种时间

日期 ____________

第二剂接种地点

省份

城市

区/县

详细地址

健康码颜色

绿色

黄色

红色

备注（未接种疫苗的请在下面如实填写具体原因，儿童需填写学校名称，未在小区居住，请填写房号，未居住）

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14题 | 被引用2次

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